全市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动目前进入梳理排查阶段，各地根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，调查、检查锁定的可疑机构和个人，以查实违规事实。

该专项行动由市人社局、卫生计生委、公安局、市场监管局联合开展，聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，检查重点如下：

(一)检查医疗机构。重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括：

1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；

3.人证不符、恶意挂床住院(“挂床住院”又称“假住院”。一般规定，不在医院里住或连续三天以上没有诊疗费费用就可称为挂床)、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

4.协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

6.串换药品、器械、诊疗项目等行为；

7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；

9.重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

(二)检查定点零售药店。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在空白处方笺、留存参保人证卡等违规行为，以及串换药品、物品等套取医保基金的行为。

(三)检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较高、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括：

1.复查大额医疗费用票据。对2017年以来单次住院医疗费用超过5万元(具体额度各地根据情况确定)的票据全面复查。结合智能监控数据，对5万元以下票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯。

2.复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。统筹地区对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。

该专项行动将对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理，涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关等处理。

编辑：王科特