近日，在龙湾区慢性病健康管理“最多跑一次”瑶溪试点工作成果新闻发布会上，记者了解到自今年10月份以来，该区通过创新“1个中心+1个平台+1站式签约+五位联动”一体化的健康服务新模式，让慢性病患者享受到“常态监测+实时诊疗+上门服务+电话随访”的全程服务，实现了稳定期患者就诊零跑腿。

　　随着我国人口老龄化的加剧，以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤为代表的慢病已经成为当前医疗改革面临的新挑战。据预测，到2030年，全球慢病相关的总死亡人数将上升到世界总死亡人数的70%。随着我国人口老龄化的加剧，慢病导致的死亡人数已占到我国总死亡人数的85%，其疾病负担已占我国总疾病负担的70%。

　　“过去我们在慢病管理方面存在很多问题，病人因为缺乏医学知识不能有效管理自己的血压血糖，医生缺乏连续数据的支撑也无法给病人提供精准的指导和帮助。慢病控制不稳定不仅容易导致心脑血管疾病的发生，如果患者得不到及时的救治，还会留下很大的后遗症，给家庭和社会都造成很大的负担。为此，龙湾区在慢性病管理新模式上不断探索，努力打造以覆盖健康评价与教育、健康管理、疾病治疗、医养结合、临终关怀全过程的健康服务模式。”龙湾区卫生健康局计生协专职副会长周清泉在接受采访的时候如是说。

　　为此，龙湾区委、区政府将慢性病防控工作作为改善民生、推进医改的重要内容，把创建慢性病综合防控示范区工作纳入社会经济发展规划和政府重要议事日程，结合“最多跑一次项目”，在政府的主导下，以与中国疾控中心签订的基于居民养老平台的老龄人群慢性病综合管理模式研究项目为基础，在瑶溪街道社区卫生服务中心试点成立龙湾区慢性病健康管理中心，继续深化慢性病健康管理。

　　瑶溪街道社区卫生服务中心作为全区首个慢病管理示范点，成立了慢病健康管理中心，面积300多平方米，配备了健康管理的相关软硬件设备，安排十多位全科医生轮流值班。依托智能化设备和物联网技术，对慢病患者进行实时动态数据监测，并给予精准的、个性化的指导。通过打造龙湾区慢病健康管理信息化平台，根据健康评估问卷，收集管理对象的健康资料，形成个性化的健康评价报告。全科医生可根据健康评价报告为管理对象制定个性化的治疗方案与指导。

　　另外，社区卫生服务中心将健康教育融入日常工作中，在医院HIS信息系统、居民健康档案系统管理平台中增加和完善健康教育模块，利用平台点面结合，通过门诊实时开展、在线咨询、定时推送等多种方式，开展线上线下的健康教育。目前平台已形成健康风险评价报告400份，发放健康教育处方12000份。

　　此外，利用家庭医师签约、移动随访车下村入户，通过对移动随访车的改造，配备移动药房、便携式B超机、心电图机，可进行随访、诊疗、结算等功能，切实做到稳定期患者就诊零跑腿。

　　同时，社区卫生服务中心通过与第三方养老机构合作，整合养老和医疗两方面的资源，成立了用房面积1000平方米，养老床位数17张的医养结合中心，启动养老机构与社区医院的“直通车模式”。该项目已投入经费48余万元用于相关内容建设。

　　目前该项目在瑶溪街道社区卫生服务中心试点后初见成效，据统计，瑶溪街道2019年健康素养水平为28.75%，高于健康浙江24%的考核要求；2019年底抽查高血压患者规范管理率达80%、糖尿病规范管理率达73%，远超基本公共卫生服务项目65%、60%的考核要求；10月底，健康管理中心试运营以来，成功为患者发送危急值预警340余次，进行健康风险提醒指导服务，完成双向转诊5人次，及时得到有效治疗，对项目覆盖的1995名群众，开展稳定期患者送医送药上门服务2次、服务40余人次，对稳定期患者就诊零跑腿和预防急性心脑血管事件的发生做出了有益探索。(记者 姜珂珂)

编辑：姜珂珂